Препараты при пиелонефрите

Восстановление нарушенных звеньев иммунитета следует осуществлять в соответствии с результатами иммуннологического исследования. Учитывая реальную возможность участия аутоиммунных механизмов в патогенезе пиелонефрита, недопустимо бесконтрольное назначение иммунодепрессантов, иммуностимуляторов и иммупомодуляторов синтетического и природного происхождения.

Борьбу с инфекцией необходимо начинать возможно более рано. Препарат при пиелонефрите должен удовлетворять следующим требованиям:

1. Обеспечение достаточной противомикробной (противовирусной, протистоцидной, фунгицидной) концентрации в почках и мочевыводящих путях.
2. Широкий спектр действия.
3. Отсутствие нефротоксичности.
4. Эубиотичность по отношению сапрофитных микроорганизмов мочеполовой системы.

Ни одна из имеющихся групп препаратов не соответствует в полной мере этим требованиям (см. табл. 35) за исключением производных 8-оксихинолина и пипемидиновой кислоты (таблица 37). Наиболее опасно применение нефротоксичных препаратов, поэтому противопоказаны аминогликозиды (амикацин, гентамицин, канамицин, нетилмицин, тобрамицин), тетрациклины (тетрациклин, окситстрациклин, докенциклин, метациклин), полимиксины (колистин, колистимитат натрия). Опасны также цефалоспорины. Более высокая нефротоксичность присуща препаратам первого поколения: цефадроксилу (дроксил, цефрадур), цефазолину (анцеф, золфин, кефзол, прозолин и мн. др.), цефалоридину (цепорин, лоридин).

Но и применение препаратов второго и третьего поколения должно сопровождаться контролем функций почек. Их применение создает реальную угрозу развития интерстициалыного нефрита, канальцевого некроза. На первом этапе лечения при отсутствии сведений о возбудителе предпочтительны наряду с 8-оксихинолинами, комбинированные с триметопримом сульфаниламиды, аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) и их комбинации с ингибиторами β-лактамаз (амокламин, амоксиклав, аугментин, уназин и др.), макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицнн, рокситроминцин, эритромицин). В особо тяжелых случаях взрослым пациентам можно назначать фторхинолоны (таблица 36). Противомикробную терапию начинают с ударных доз и проводят до бактериологического выздоровления (2-3 анализа мочи без лейкоцитурии).

Таблица 35. Чувствительность основных возбудителей пиелонефрита  к антибактериальным препаратам

Вид микроор- ганизма	Чувствительность к антибактериальным препаратам
	пени- цил- лин	стре- пто- мицин	ле- воме- цитин	тетра- цик- лин	эри- тро- мицин	ампи- цил- лин	кар- бени- цил- лин	Нег- рам (невиг- рамон)	Гара- мицин (гента- цимина суль- фат)	фу- ра- гин	5- НОК	цефа- зо- лин	кла- фо- ран	ами- ка- цин
Кишечная палочка	5	12	52	23	8	61	72	52	74	46	70	81	82	83
Палочка протея	0	11	37	14	5	63	13	41	59	30	41	69	68	64
Синег- нойная палочка	0	2	13	2	1	7	58	21	30	21	25	37	34	35
Стафило- кокк	22	12	10	18	45	61	73	25	58	29	42	78	80	69

Таблица 36. Характеристика антибиотиков (АБ), применяемых для лечения пиелонефрита

Группы АБ препараты	Достоинства	Недостатки
Пенициллины
Ампициллин (ампик, дедомпил, декапен, пентраксид, росцеллин и др.) Амоксициллин (амин, гоноформ, дедоксил, тансил, флетиоксин. солютаб и др.)	1. Широкий спектр действия 2. Создают высокую противомикробную концентрацию в мочевых путях 3. Относительно безопасны при беременности	1. Высокая аллергенность 2. Часто развивается резистентность микроорганизмов 3. Дисбактериоз и суперинфекция 4. Диспепсия
Пенициллины с ингибиторами бета -лактамаз
Ампициллин + сульбактам (бетамп, уназин амоксициллин + клавуланат (амоклавин, амоксиклав, аугментин, клавоцин) пиперациллин + тазобактам (тазонин)	1-3 см. выше 4. Эффективны в отношении пенициллино-резистентных штаммов	1-4 см. выше 5. Желательно сохранить препараты в резерве
Макролиды
азитромицин (сумамед), джлзамицин (вильпрафен), рокситромицин (румид, рокситем), эритромицин (илозон, меромицин, мономинин, эрик, эритран и др.)	1. Широкий спектр действия 2. Активны по отношению к микоплазмам, хламидиям, спирахетам 3. Относительно низкая токсичность, безопасны при беременности 4. Отсутствие перекрестной аллергии с бета-лактамами 5. Возможны короткие курсы (азитромицин)	1. Бактериостатическое действие 2. Для увеличения концентрации в почках необходимо ощелачивание 3. Диспепсия
Фторхинолоны
ломефлоксацин (ломадей, максаквин) норфлоксицин (гираблок, нолицин, нормакс, норицин и др) Офлоксацин (заноцин, таривид) Пефлоксацин (абактал, перш, пефлацин) Ципоксацин (цинобак) Ципрофлоксацин (квинтор, медоциприн, неофлокацин, сифлокс, цепрова, ципробай, цифран и мн.др)	1. Широкий спектр действия 2. Активность в отношении пенициллиноустойчивых и полирезистентных больничных штаммов 3. Создание высоких противомикробных концентраций в органах 4. Выраженный постантибиотический эффект 5. Продолжительность эффекта 12 и более часов 6. В связи с п. 4 и 5 возможна 1 инъекция на курс лечения	1. Побочные эффекты: аллергические реакции, диспепсия, дисбактериоз, возбуждение ЦНС 2. Противопоказаны: детям, беременным и кормящим женщинам в связи с торможением роста хрящевой ткани 3. Слабая активность в отношении стрептококков, хламидий, микоплазм 4. Не активны по отношению к большинству анаэробов
Цефалоспорины
I поколение*: Цефозолин (анцеф, ифизол, кефзол и др.) Цефалексин (кефлекс, оранеф, цефф и др.) II поколения: Цефаклор (альфацет, цеклор, цефтор и др.) Цефуроксим (цинацеф, кетоцеф) III поколения: Цефотаксим (клафоран, таксим, цефобакт и др.) Цефтазидим (кефадим, тазицеф, фортум)	1. Широкий спектр бактерицидного действия 2. Высокая концентрация в почках и мочевых путях 3. Эффективны в отношении многих резистентных штаммов	1. Перекрестная аллергия с пенициллинами, возможен синдром Лайелла 2. Нефротоксичны, необходим контроль функции почек 3. Диспепсия, дисбактериоз, суперинфекция 4. Иммунодепрессивный эффект 5. Лейкопения, эозинофилия, повышение активности трансаминаз 6. Флебиты при внутривенном введении
Монобактамы (азтреонем (азактам)	1. Действует на госпитальные штаммы, устойчивые к пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам 2. Создают высокую концентрацию  в почках 3. Возможно назначение 2 раза в сутки 4. Нет перекрестной аллергии с бета-лактамами	I. Гепатотоксичен 2. Диспепсия. Дисбактериоз 3. Флебнты при внутривенном введении

* Приведено по 2 препарата каждого поколения из наиболее широко применяемых средств.

Таблица 37. Характеристика уроантисептиков синтетического происхождения

Группы, наиболее широко применяемые препараты	Достоинства	Недостатки
Производные 8-оксихинолина Нитроксолин (5-нитрокс, 5-НОК)	1. Широкий спектр бактерицидного действия 2. Эффективны при кандидозе 3. Создание высокой концентрации в почках 4. Эубнотичность к аутомикрофлоре 5. Низкая аллергенность	1. Неврит зрительного нерва при курсе более 1 мес. в максимальной суточной дозе 2. Редко - диспепсия, атаксия, парестезии 3. Противопоказаны при беременности
Производные хинолона пипемидиновая кислота (палин, пимидель) Налидиксовая кислота (намицид, невиграмон, неграм)	1. Широкий спектр действия 2. Высокочувствительны штаммы, резистентные к антибиотикам, сульфаниламидам 3. Пипемидиновая кислота действует на устойчивые к другим хинолонам штаммы 4. Редко — дисбактериоз	1. Быстро развивается резистентность 2. Гепатотоксичность 3. Гемолитическая анемии 4. Повышение возбудимости ЦНС, противопоказан при эпилепсии 5. Противопоказан при беремен- ности и детям до 2 лет 6. Относительно высокая концентрация в почках (Налидиксовая кислота)
Производные нитрофурана Нитрофурантоин (апо-нитрофурантоин, нитрофурантин, фурадонин) Нифуртоинол, (левантин) Фуразолидон	1. Широкий спектр действия 2. Активны в отношении лямблий, трихомонад	1. Гепатотоксичность 2. Нейротоксичность, особенно при почечной недостаточности 3. Диспепсия, дисбактериоз 4. Осложнения со стороны легких: (нитрофурантоин), отёк легких, бронхоспазм, пневмонит 5. Антабусный эффект (фуразолидон) 6. Противопоказаны при беременности 7. Тератогенны (нитрофурантоин)
Сульфаниламиды пролонгированные и комбинированные Сульфаметоксазол Сульфамонометоксин Сульфадиметоксин Сульфаметоксипиридазин Сульфален (логгум) Ко-тримоксазол (бактрим, бисептол, ориприм, септрин и мн. др.) Сульфатон, Гросептол	1. Широкий спектр бактериос- татического действия, а у комбинаций с триметопримом - бактерицидного 2. Чувствительны хламидии, простейшие, нокардий 3. Создают высокую концентрацию в моче 4. Возможно назначение 2 раза в сутки	1. Часто встречаются резистентные штаммы 2. Высокая аллергенность (тяжелые реакции, синдром Лайелла) 3. Кристаллурия (кроме комбинированных пр) 4. Гематотоксичность 5. Гепатотоксичность 6. Диспепсия, дисбактериоз 7. Противопоказаны при беременности