Переломы позвоночника (тел позвонков, дужек, поперечных, остистых отростков), нередко сопровождающиеся повреждением спинного мозга, травматизацией нервных стволов, относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата, приводящим к значительным нарушениям опорно-двигательной функции.
По локализации различают переломы тел позвонков, дужек, суставных и остистых отростков. Наиболее часто (в 65,1% случаев) наблюдаются переломы тел одного или нескольких поясничных позвонков, сопровождающиеся сжатием губчатого вещества. Нередко компрессионному перелому тел позвонков сопутствует повреждение межпозвоночных дисков с разрывом фиброзного кольца и проникновением в образовавшийся дефект студенистого ядра. Грыжа диска может быть причиной радикулярных явлений. В части случаев тяжелые переломы позвочника со сдавлением или разрывом спинного мозга сопровождаются более выраженными неврологическими симптомами, клинически проявляющимися глубоким парезом или параличом мышц конечностей и туловища, нарушением функций тазовых органов.
Функциональные нарушения после перелома позвоночника выражаются в снижении его эластичности и гибкости, частичной утрате рессорных качеств. Болевые ощущения после компрессионного перелома позвоночника, помимо травматизации корешков, могут быть вызваны нарушением условий статической нагрузки при наличии клиновидно сплющенного позвонка (особенно на фоне снижения функциональной способности мускулатуры спины), являющимся основной причиной развития в дальнейшем остеохондроза — дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках.
Основной задачей лечения компрессионного перелома позвоночника является разгрузка позвоночника, предупреждение дальнейшей деформации поврежденных позвонков и спинного мозга от сдавливания, исправление формы тела позвонка и сохранение функциональной способности позвоночника.
Существуют три основных метода лечения компрессионных переломов позвоночника:
- функциональный метод (В. В. Гориневская, Е. Ф. Древинг);
- метод постепенной реклинации позвоночника (А. В. Каплан);
- метод одномоментной реклинации (Б. Н. Петров, L. Bohler).
Направленность метода лечения исключительно на улучшение анатомических взаимоотношений или разгрузку и восстановление функций позвоночника путем укрепления мышц и развития его подвижности нам представляется недостаточно обоснованной. На более правильном пути стоят авторы, предлагающие методику лечения, сочетающую задачи разгрузки, реклинации и восстановления функций позвоночника (А. В. Каплан, И. Е. Казакевич). Метод лечения компрессионного перелома позвоночника определяется локализацией, характером и объемом повреждения, а также возрастом и общим состоянием больного.
При небольшой степени компрессии (при снижении высоты тела позвонка не более чем на одну треть) у лиц молодого и среднего возраста с общим удовлетворительным состоянием (без существенных нарушений функций сердечно-сосудистой системы) наиболее показан функциональный метод лечения. Последний заключается в разгрузке позвоночника, вытяжении и систематическом применении лечебной гимнастики. Но нельзя считать данный метод лечения универсальным в связи с недостаточной возможностью коррекции деформированных позвонков при значительной компрессии и ограниченным использованием физических упражнений при лечении лиц пожилого возраста с отклонениями от нормы со стороны внутренних органов (особенно сердечно-сосудистой системы).
Методика создания мышечного корсета, сопряженная с большой общей нагрузкой на организм больного, при ежедневном выполнении (в течение 1 ½ — 2 ч) интенсивных гимнастических упражнений с участием больших мышечных групп, неприемлема для больных пожилого возраста. У этих больных лечебная гимнастика должна использоваться с целью поддержания общего жизненного тонуса и функциональной способности мускулатуры, предупреждения осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Стабилизация положения позвоночника в момент статической нагрузки достигается в подобных случаях путем его внешней поддержки посредством снабжения больного легким матерчатым корсетом. Напротив, у детей функциональный метод является методом выбора с более ранней статической нагрузкой.
При более выраженной компрессии одного или нескольких грудных или поясничных позвонков показано вытяжение с одновременно проводимой постепенно реклинацией (разгибанием) позвоночника по методу Каплана путем использования специальной реклинационной кровати или ватных валиков различного диаметра. Реклинация и вытяжение позвоночника тесно сочетаются с проведением лечебной гимнастики. Постепенное расправление сжатого позвонка осуществляется при реклинации через посредство передней продольной связки позвоночника, тесно связанной с передней поверхностью тел позвонков.
Менее широкие показания имеет метод одномоментной реклинации позвоночника с наложением гипсового корсета (длительность ношения 3 мес и более) в связи с травматичностью и возможностью развития пареза кишечника в результате грубого манипулирования. И. Е. Казакевич относит к условиям, диктующим необходимость применения гипсового корсета, невозможность применения функционального метода, необходимость эвакуации больного, отсутствие уверенности в соблюдении больным назначенного режима.
В отдельных случаях при переломах грудных и поясничных позвонков с большим раздроблением и стремлением к подвывиху проведение консервативного лечения оказывается недостаточным. Производят операцию спондилодеза (оперативную фиксацию поврежденного и соседних с ним позвонков) с последующим наложением корсета на срок до 4 мес и более). Имеется и другой метод оперативного лечения — стяжка остистых отростков для перенесения нагрузки на задние отделы позвонков. Отрицательная сторона последнего метода — непереносимость вынужденного положения гиперэкстензии позвоночника больными с переломами позвонков на фоне остеохондроза и деформирующего спондилеза.
При переломах позвоночника с повреждениями спинного мозга целью лечения являются предупреждение дальнейшей деформации и смещения позвонков и профилактика развития осложнений (пролежни, восходящая инфекция мочевых путей, задержка стула, гипостатические пневмонии, ограничение движений в суставах). Большое значение в предупреждении осложнений имеет правильный уход и правильно организованная лечебная физическая культура. При локализованных нестойких парезах производятся вытяжение позвоночника, постепенная репозиция с последующим наложением гипсового корсета (И. Е. Казакевич, А. В. Каплан, L. ВбЫег). Хирургическое лечение заключается в удалении дужек позвонков (ламинэктомия) для освобождения спинного мозга или корешков конского хвоста от сдавления.
Таким образом, выбор способа лечения при переломах позвоночника определяется на основе строгого учета объективных условий: анатомических изменений позвоночника, состояния нервной системы, возраста и общего состояния больного. В связи с тем, что наиболее часто наблюдаются компрессионные переломы тел грудных и поясничных позвонков (по данным И. Е. Казакевича, в 89% случаев), дальнейшее изложение методики будет производиться в основном применительно к больным с данной локализацией повреждения.
После периода полной разгрузки позвоночника путем организации специального режима (положение больного лежа на постели со щитом или на реклинационной кроватке) возникает необходимость мобилизации позвоночника, восстановления его силовых качеств, выносливости к статической и динамической нагрузке, общей работоспособности организма больного.
